№918, Метанефрины свободные фракционированные, 24-часовая моча (Metanephrines fractionated, free, 24-h urine)

Синонимы: Метанефрины свободные фракционированные, суточная моча; Метанефрин свободный и норметанефрин свободный в моче (суточная моча); Анализ мочи на содержание промежуточных метаболитов катехоламинов: метанефрин, норметанефрин (суточная моча). 

24-Hour Urinary Fractionated Metanephrines; Free Fractionated Metanephrines 24-h urinary; Metanephrines; Metanephrine; 24 hour urinary metanephrine; Free metanephrine urine; Fractionated metanephrine urine. 

Метанефрины – О-метилированные производные катехоламинов, норадреналина и адреналина (соответственно, норметанефрин и метанефрин), присутствуют в плазме и моче как в свободной (неконъюгированной) форме, так, большей частью, в виде сульфат-конъюгированной формы. В диагностике феохромоцитом традиционно используется исследование суммарного содержания этих форм в моче, что возможно после предварительной кислотной деконъюгации - см. тест № 1166 Метанефрины фракционированные, деконъюгированные (общие). Современные методы исследования позволяют количественно оценивать и низкую концентрацию свободных фракционированных метанефринов. 

Феохромоцитома – редкая, чаще доброкачественная, гормонально активная опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромафинных клеток, секретирующая большое количество катехоламинов, параганглиома – опухоль вненалпочечниковой хромаффиновой ткани симпатических паравертебральных ганглиев. 

Текущие клинические рекомендации в качестве лучших лабораторных тестов для скрининга феохромоцитом/параганглиом выделяют: 1) измерение свободных метанефринов плазмы или 2) оценка фракционированных метанефринов суточной мочи (альтернативно общих или свободных). Оптимальные рекомендуемые условия взятия крови для исследования свободных метанефринов плазмы достаточно сложны - требуется взятие крови в положении лежа, после 30 минут лежащего положения. Исследование фракционированных метанефринов мочи в амбулаторных условиях является более удобной альтернативой и потому на практике используется чаще. 

Смещение фокуса внимания в лабораторной диагностике феохромоцитом/параганглиом на измерение именно свободных форм метанефринов объясняется не только совершенствованием методов диагностики, но и углублением знаний о метаболизме катехоламинов. Соответственно современным представлениям, свободные метанефрины образуются внутри тех же клеток надпочечников (или опухоли у пациентов с феохромоцитомой/параганглиомой), где образуются сами катехоламины, а не после выхода синтезированных катехоламинов в кровь, как это считалось ранее. Метилирование катехоламинов здесь происходит с участием мембранно-связанного фермента катехоламин-О-метилтрансферазы (КОМТ), который отсутствует в симпатических нервах, что делает свободные метанефрины относительно специфичными маркерами опухолей хромаффиновой ткани. Важно также, что они продуцируются опухолью непрерывно - независимо от эпизодического по своей природе высвобождения катехоламинов.  

В отличие от свободных метанефринов, конъюгированные формы метанефринов образуются не в хромаффиновой ткани, а преимущественно в желудочно-кишечном тракте, с участием специфичного изофермента сульфатрансферазы. 

Исследование свободных фракционированных метанефринов (норметанерифна и метанефрина) используют в целях диагностики феохромоцитом/параганглиом.

1. Мельниченко Г.А. с соавт. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. Эндокринная хирургия, 2015, Т. 9, №3. С.15-33. 
2. Eisenhofer G. et al. Reference intervals for LC-MS/MS measurements of plasma free, urinary free and urinary acid-hydrolyzed deconjugated normetanephrine, metanephrine and methoxytyramine. Clinica Chimica Acta 490 (2019) 46–54 
3. Eisenhofer G., Peitzsch M. Laboratory Evaluation of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Clin. Chem. 2014, 60 (12), 1486-1499 
4. Lenders J.W.M. et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942

Исключить стрессовые ситуации, прием алкоголя за сутки до начала сбора материала.
Поскольку некоторые лекарственные препараты могут влиять на метаболизм катехоламинов, следует указать направляющему врачу все принимаемые медикаменты для обсуждения возможности и целесообразности временной отмены (см. раздел Интерпретация, лекарственные интерференции). Инструкцию по сбору суточной мочи см. здесь. 

При эпизодической гипертензии сбор 24-часовой мочи предпочтительно начинать сразу при начале приступа.

1. Мельниченко Г.А. с соавт. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. Эндокринная хирургия, 2015, Т. 9, №3. С.15-33. 
2. Eisenhofer G. et al. Reference intervals for LC-MS/MS measurements of plasma free, urinary free and urinary acid-hydrolyzed deconjugated normetanephrine, metanephrine and methoxytyramine. Clinica Chimica Acta 490 (2019) 46–54 
3. Eisenhofer G., Peitzsch M. Laboratory Evaluation of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Clin. Chem. 2014, 60 (12), 1486-1499 
4. Lenders J.W.M. et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942

• Подозрения на феохромоцитому - артериальная гипертензия, тахикардия, головная боль, профузная потливость (особенно, пароксизмального характера). 
• Инциденталома надпочечников. 
• Симптомы феохромоцитомы/параганглиомы, спровоцированные медикаментозно или при повышении давления в брюшной полости. 
• Отягощенный семейный анамнез.

1. Мельниченко Г.А. с соавт. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. Эндокринная хирургия, 2015, Т. 9, №3. С.15-33. 
2. Eisenhofer G. et al. Reference intervals for LC-MS/MS measurements of plasma free, urinary free and urinary acid-hydrolyzed deconjugated normetanephrine, metanephrine and methoxytyramine. Clinica Chimica Acta 490 (2019) 46–54 
3. Eisenhofer G., Peitzsch M. Laboratory Evaluation of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Clin. Chem. 2014, 60 (12), 1486-1499 
4. Lenders J.W.M. et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942

Единицы измерения: мкг/сут. 

Референсные значения:

Референсные значения педиатрического диапазона не валидированы. 

Повышение значений 

1. Катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффиновой ткани. 
2. Физиологический стресс.  
3. Лекарственные интерференции (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, бушпирон, феноксибензамин, ингибиторы обратного захвата катехоламинов, опиоиды и другие вещества, способные вызывать повышение уровня эндогенных катехоламинов) повышение обычно небольшое. 4. Ошибки сбора суточной мочи. 

Несмотря на высокую специфичность теста, в связи с очень редкой частотой встречаемости феохромоцитом/параганглиом в популяции (и, соответственно – очень низкой пре-тестовой вероятностью такой патологии среди обследуемых), положительный результат теста далеко не всегда означает наличие опухоли. Лабораторные данные следует трактовать только в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований. Наличие феохромоцитомы более вероятно, если результат теста превышает верхний предел референсных значений более, чем в 3 раза. Совместное повышение норметанефрина и метанефрина определяется по меньшей мере в половине случаев у пациентов с феохромоцитомой надпочечника, но редко наблюдается среди ложноположительных результатов. Одним из методов подтверждения диагноза является тест супрессии с клонидином с измерением норметанефрина плазмы. (см. Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы). 

Понижение значений 

1. Метирозин (ингибирует тирозин гидроксилазу, фермент, катализирующий первую ступень синтеза катехоламинов).  
2. Ошибки сбора суточной мочи (ложное занижение).

1. Мельниченко Г.А. с соавт. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы. Эндокринная хирургия, 2015, Т. 9, №3. С.15-33. 
2. Eisenhofer G. et al. Reference intervals for LC-MS/MS measurements of plasma free, urinary free and urinary acid-hydrolyzed deconjugated normetanephrine, metanephrine and methoxytyramine. Clinica Chimica Acta 490 (2019) 46–54 
3. Eisenhofer G., Peitzsch M. Laboratory Evaluation of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Clin. Chem. 2014, 60 (12), 1486-1499 
4. Lenders J.W.M. et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942