№PRS2-INV, Пренатальный скрининг трисомий 2 триместра беременности, PRISCA-2 (биохимический скрининг 2 триместра , «тройной тест» 2 триместра , расчет рисков с использованием программы PRISCA)

Синонимы: Тройной тест второго триместра беременности. 

Maternal Screen, Second Trimester; Prenatal Screening II, PRISCA II, Prenatal Risk Calculation.

Внимание! Для данного исследования необходимо наличие результатов УЗИ!

Биохимический скрининг II триместра беременности «тройной тест» второго триместра состоит из следующих исследований:

• № 66 Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ, бета-ХГЧ, б-ХГЧ, Human Chorionic gonadotropin, HCG)
• № 92 Альфа-фетопротеин (АФП, a-Fetoprotein)
• № 134 Свободный эстриол (неконъюгированный эстриол, unconjugated estriol)
• расчет индивидуальных показателей статистического риска рождения ребенка с хромосомной патологией: трисомией 21 (синдром Дауна), трисомией 18 (синдром Эдвардса) и дефектом нервной трубки (ДНТ) с использованием программного обеспечения PRISCA, которые отражают частоту встречаемости соответствующих видов патологии при сходных результатах обследований и индивидуальных данных.

Примечание. В редких случаях, если результаты теста № 66 и/или теста № 92 и/или теста № 134 выходят за пределы, допустимые для ввода в программу, выдача расчета статистических рисков с использованием программы PRISCA невозможна (полученные результаты 66, 92 и 134 тестов подлежат интерпретации врачом-гинекологом).

PRISCA-2 – биохимический скрининг 2-го триместра беременности (рекомендуется проводить в 16-18 недель беременности). Оценка риска наличия синдром Дауна (трисомия 21), синдрома Эдвардса (трисомия 18) и дефекта нервной трубки (ДНТ) у плода. Включает «тройной тест» 2-го триместра и расчет статистического риска хромосомной патологии плода на основании полученных биохимических показателей, результатов фетометрии плода (УЗИ) и индивидуальных данных беременной с помощью программного обеспечения PRISCA. 

Количественная оценка результатов исследований производится с использованием программного обеспечения PRISCA.

Определение концентрации ХГЧ, АФП и свободного эстриола используют для скринингового обследования беременных женщин во втором триместре беременности с целью оценки риска хромосомных аномалий и дефекта нервной трубки плода. Исследование проводится между 15 и 20 неделями беременности. Оптимальные сроки проведения скрининга 2-го триместра – от 16 до 18 недель беременности. 

Проведение комплексного обследования на сроке 11-14 недель беременности, включающего выполнение УЗИ и определение материнских сывороточных маркеров (свободная бета-субъединица ХГЧ и РАРР-А), с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией, рекомендовано для всех беременных приказом МЗ РФ № 1130-н от 20.10.2020 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"…). При нормальных результатах скрининга 1-го триместра, во 2-ом триместре можно использовать отдельное определение АФП для исключения дефекта нервной трубки (см. тест № 92), либо полный профиль PRISCA 2 триместра. Тройной биохимический тест с комплексным программным расчетом рисков во 2-ом триместре может быть в особенности целесообразным при пограничных результатах оценки риска при скрининге 1-го триместра, а также, если по каким-либо причинам скрининг 1-го триместра не был проведен в срок. 

Программа PRISCA (разработка Typolog Software, распространяется Siemens) – сертифицированная в Евросоюзе (CE-сертификация) и зарегистрированная для применения в РФ программа, которая поддерживает расчет рисков при скрининговых обследованиях 1-го и 2-го триместров беременности. Расчет рисков проводится с использованием комбинации информативных для соответствующего срока биохимических маркеров и показателей УЗИ. Данные УЗИ 1-го триместра, выполненного на сроке 11-13 недель, могут быть использованы для расчета рисков в программе PRISCA при проведении биохимического скрининга 2-го триместра. При этом программа PRISCA проведет интегрированный расчет рисков с учетом значения ТВП (толщины воротникового пространства плода) относительно медианных значений этого показателя для срока беременности на дату его измерения в 1-ом триместре.

Крайне важным для корректных расчетов является точность указанных индивидуальных данных, квалификация врача, проводящего УЗИ, в выполнении измерений пренатального скринингового УЗИ, а также качество лабораторных исследований.

Синдром Дауна (трисомия 21) – хромосомная патология, которая занимает особое место среди других видов хромосомных аномалий в связи с ее рапространенностью (около половины случаев) и тяжестью проявлений. Характеризуется задержкой интеллектуального развития, нарушением роста костей, характерным фенотипом и другими физическими особенностями. Частота рождения детей с синдромом Дауна составляет примерно 1:750. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна зависит от возраста матери. Для женщин в возрасте до 25 лет вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна равна 1/1400, до 30 лет – 1/1000, в 35 лет риск возрастает до1/350, в 42 года – до 1/60, а в 49 лет – до 1/12. Однако, поскольку молодые женщины в целом рожают гораздо больше детей, большинство (80%) всех больных синдромом Дауна в действительности рождены молодыми женщинами в возрасте до 35 лет. Поэтому проведение скрининговых исследований для оценки риска наличия этой аномалии включено в перечень рекомендуемых обследований всех беременных в 1-ом триместре (Приказ МЗ РФ № 1130-н от 20.10.2020). Синдром Эдвардса (трисомия 18) характеризуется грубыми физическими аномалиями и задержкой интеллектуального развития. Это летальное состояние: 50% больных детей умирают в первые два месяца жизни, 95% – в течение первого года жизни. Девочки поражаются в 3-4 раза чаще, чем мальчики. Частота встречаемости этой аномалии в популяции колеблется от одного случая на 6000 родов до одного случая на 10000 родов (примерно в 10 раз реже, чем синдром Дауна). 

Синдром Эдвардса (трисомия 18), характеризуется грубыми физическими аномалиями и задержкой интеллектуального развития. Это летальное состояние: 50% больных детей умирают в первые два месяца жизни, 95% – в течение первого года жизни. Девочки поражаются в 3-4 раза чаще, чем мальчики. Частота встречаемости этой аномалии в популяции колеблется от 1 случая на 6000 родов до 1 случая на 10000 родов (примерно в 10 раз реже, чем синдром Дауна).

Дефекты нервной трубки (ДНТ) в большинстве случаев возникают в результате нарушения закрытия концов нервной трубки или их повторного открытия. В зависимости от места появления дефекта образуется либо анэнцефалия, либо порок развития позвоночника (spina bifida), который клинически может проявляться параличом нижних конечностей, мочевого пузыря, прямой кишки и т. д. Патогенез мультифакторный: возникновение ДНТ обусловлено как наследственными факторами, так и воздействием факторов внешней среды. Частота случаев ДНТ колеблется в зависимости от популяции (от 0,2 до двух на 1000 новорожденных).

На основании комплексных мультицентровых обследований определены наиболее значимые биохимические маркеры, уровень которых в материнской крови существенно отклоняется в ту или иную сторону от среднестатистических значений при наличии у плода указанных видов хромосомной патологии, а также показатели УЗИ плода, коррелирующие с частотой выявления хромосомной аномалии. Определены референсные значения и медианы этих показателей на разных сроках нормальной беременности (медиана соответствует значению показателя для «средней» женщины, 50% женщин с таким же сроком беременности имеют значения ниже, а другие 50% – выше медианы). 

1. Биохимические маркеры 

Биохимические маркеры, используемые в пренатальном скрининге, представляют собой синтезируемые плодом или плацентой вещества, поступающие в кровоток матери. 1-ый триместр беременности: свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (см. тест № 189) и РАРР-А (см. тест № 161), позволяющие судить о риске рождения ребенка с синдромом Дауна (характерно повышение св. β-ХГЧ и снижение РАРР-А) и синдромом Эдвардса (характерно снижение свободного β-ХГЧ и снижение РАРР-А).  2-ой триместр беременности: АФП (см. тест №92), общий β-ХГЧ (см. тест № 66) и свободный эстриол (см. тест № 134). Этот комплекс маркеров позволяет судить о риске рождения ребенка с синдромом Дауна (характерно повышение β-ХГЧ, снижение свободного эстриола, снижение АФП), синдромом Эдвардса (характерно снижение β-ХГЧ, снижение свободного эстриола, снижение АФП), дефектом нервной трубки (характерно повышение АФП).  

2. Показатели УЗИ 

Особое значение для оценки риска хромосомной патологии имеет такой показатель УЗИ, как толщина воротникового пространства (ширина скопления подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода; синонимы: ТВП, ширина шейной складки, ширина шейной прозрачности, воротниковая зона, NT, Nuchal Translucency). Измерение воротникового пространства проводят до 14 недель беременности, оптимально 11-13 недель беременности. Точное измерение ТВП требует квалификации врача УЗИ и выполняется по современным разработанным стандартам на оборудовании высокого разрешения. Для синдрома Дауна характерно увеличение ТВП. Данные УЗИ 1-го триместра могут быть использованы для расчета риска при проведении биохимического скрининга 2-го триместра. Программа PRISCA позволяет при этом рассчитать комбинированный риск, учитывая МоМ ТВП для срока беременности на дату измерения ТВП в 1-ом триместре.

3. Факторы коррекции 

Помимо срока беременности, концентрация биохимических маркеров в крови беременной женщины зависит от количества плодов, этнической принадлежности, веса женщины (с повышением веса увеличивается объем жидкости, и концентрация маркеров снижается вследствие разведения), наличия сахарного диабета (при инсулинозависимом диабете повышен риск дефекта нервной трубки и наблюдается тенденция к более низкому уровню АФП), курения, факта наступления беременности вследствие ЭКО. Математически оцененное влияние указанных факторов позволяет индивидуально корректировать референсные значения (медианы). Результаты биохимических тестов и данные УЗИ, полученные в ходе обследования, сопоставляются со скорректированными по индивидуальным данным медианами. В качестве отдельного фактора риска учитывается возраст беременной женщины. На основании предоставленных анкетных сведений, показателей УЗИ, результатов биохимических тестов, с использованием лицензированной программы математической обработки данных, оценивается величина риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

Скрининг беременных во 2-ом триместре для выявления риска хромосомных патологий и дефекта нервной трубки плода.

1. Дударева Ю. А., Шипилов А. А. Оценка эффективности пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными хромосомными аберрациями у детей //РМЖ. Мать и дитя. – 2021. – Т. 4. – №. 1. – С. 42-45.
2. Приказ МЗ РФ № 1130-н от 20.10.2020 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

Взятие крови предпочтительно проводить утром натощак, после 8-14 часов ночного периода голодания (воду пить можно), допустимо днем через 4 часа после легкого приема пищи. 

Накануне исследования необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки), прием алкоголя, за час до исследования – курение. 

Скрининг первого триместра оптимален на 11-13 неделях, второго триместра – на 16-18 неделях. Данные УЗИ 1-го триместра могут быть использованы для расчета риска при проведении биохимического скрининга 2-го триместра. 

С общими рекомендациями для подготовки к исследованиям можно ознакомиться здесь.

См. инструкцию.

1. Дударева Ю. А., Шипилов А. А. Оценка эффективности пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными хромосомными аберрациями у детей //РМЖ. Мать и дитя. – 2021. – Т. 4. – №. 1. – С. 42-45.
2. Приказ МЗ РФ № 1130-н от 20.10.2020 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

• скрининговое обследование беременных во втором триместре беременности для оценки риска хромосомных патологий и дефекта нервной трубки плода, в особенности целесообразное при пограничных результатах расчетного риска хромосомной патологии при скрининге 1-го триместра, а также, если скрининговое обследование 1-го триместра не было проведено в срок;
• особыми показаниями к проведению биохимического скрининга для выявления риска хромосомных аномалий плода являются: возраст женщины старше 35 лет; наличие в семье ребенка (или в анамнезе – плода прерванной беременности) с генетически подтвержденным синдромом Дауна, другими хромосомными болезнями, врожденными пороками развития; наследственные заболевания у ближайших родственников; радиационное облучение или другое вредное воздействие на одного из супругов до зачатия. При нормальных результатах скрининга 1-го триместра, во 2-ом триместре можно проводить либо профиль PRISCA-II c тройным биохимическим тестом, либо только определение АФП для исключения риска наличия дефекта нервной трубки. 

Для выполнения исследования необходимо заполнить направительный бланк.

1. Дударева Ю. А., Шипилов А. А. Оценка эффективности пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными хромосомными аберрациями у детей //РМЖ. Мать и дитя. – 2021. – Т. 4. – №. 1. – С. 42-45.
2. Приказ МЗ РФ № 1130-н от 20.10.2020 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

Расчет для тройни невозможен (в программе PRISCA нет соответствующих статистических алгоритмов).

Результаты обследования выдаются в виде бланка-отчета. В нем указываются данные, использовавшиеся при расчетах, приводятся результаты проведенных исследований, скорректированные значения МоМ. В заключении указываются количественные показатели степени риска по трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса) и дефекту нервной трубки (ДНТ), которые отражают частоту встречаемости соответствующих видов патологии при сходных и результатах обследований и индивидуальных данных. Например, показатель риска 1:6250 означает, что статистическая вероятность рождения ребенка с соответствующей патологией составляет один случай из 6250 беременностей с подобными индивидуальными данными. В программе PRISCA установлены условные пороги для выделения группы повышенного риска – частота выше 1/250 для трисомии 21 (синдром Дауна), выше 1/100 – для трисомий 18, МоМ АФП выше 2,5 – для дефекта нервной трубки. 

Результаты расчета риска хромосомных аномалий плода на основании скрининговых биохимических исследований и показателей УЗИ – это лишь статистические вероятностные показатели, которые не являются основанием для постановки диагноза, но могут служить показанием для назначения дальнейших специальных методов исследования. По текущим рекомендациям МЗ РФ, при установлении у беременной женщины высокого расчетного риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения диагноза с использованием инвазивных методов обследования для установления кариотипа плода.

Использование комплексного скрининга (УЗИ + биохимия), по данным ряда исследований, позволяет выявлять синдром Дауна у плода беременности в 85-90% случаев с 5% ложноположительных результатов. Комплексный скрининг помогает выявлять не только риск хромосомной аномалии плода, но и общий риск патологии беременности.

Исследование не может использоваться для подтверждения диагноза хромосомной патологии плода. Оно представляет собой статистические выкладки, отражающие вероятность события. Положительный результат пренатального биохимического скрининга на риск хромосомной патологии не исключает вероятности рождения здорового ребенка, а отрицательный результат не исключает полностью наличие хромосомной аномалии у плода. Биохимический скрининг помогает выделить беременных, у которых повышена вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна, синдромом Эдвардса и дефектом нервной трубки, что важно при решении вопроса о целесообразности проведения более сложных, инвазивных исследований, позволяющих с большой точностью подтвердить наличие хромосомной патологии плода (амниоцентез, хорионбиопсия с генетическим исследованием клеток плода).  По данным исследований, скрининг 1-го триместра с использованием биохимических маркеров и ультразвукового определения ТВП на 11-13 неделях беременности дает возможность выявлять до 87% случаев синдрома Дауна у плода, 5% беременных (при использовании порога повышенного риска > 1:250) получит ложноположительные результатов. Уровень выявления хромосомной патологии выше для женщин старше 35 лет, и частота ложноположительных результатов теста в этой возрастной группе больше.

Комплексный биохимический скрининг помогает выявлять не только риск хромосомной аномалии плода, но и общий риск патологии беременности. Так, повышенный уровень АФП (более 2,5 МоМ) достоверно ассоциирован со случаями гипертензии, обусловленной беременностью, самопроизвольного аборта, преждевременными родами, внутриутробной задержкой развития, внутриутробной смертью плода, маловодием, отслойкой плаценты. Повышенный уровень бета-хорионического гормона (более 2,5 МоМ) достоверно ассоциирован со случаями гипертензии, обусловленной беременностью, самопроизвольного выкидыша, преждевременными родами, внутриутробной смертью плода. Сниженный уровень свободного эстриола (менее 0,5 МоМ) ассоциирован со случаями гипертензии, обусловленной беременностью, угрозой самопроизвольного аборта, внутриутробной задержкой развития, внутриутробной гибелью плода. Низкий уровень РАРР-А ассоциирован с угрозой самопроизвольного аборта и остановки беременности на малых сроках.

1. Дударева Ю. А., Шипилов А. А. Оценка эффективности пренатальной диагностики у женщин с постнатально диагностированными хромосомными аберрациями у детей //РМЖ. Мать и дитя. – 2021. – Т. 4. – №. 1. – С. 42-45.
2. Приказ МЗ РФ № 1130-н от 20.10.2020 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".