Железодефицитная анемия: диагностика и контроль эффективности лечения

Синонимы: Анализы крови для диагностики и контроля лечения ЖДА.

Iron deficiency anemia: diagnosis and monitoring of treatment effectiveness; Diagnosis of iron deficiency anemia (IDA); Blood test for the diagnosis of IDA; Testing for IDA.

Состав профиля:

№ 5 Анализ крови. Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) (Complete Blood Count, CBC)

№ 150 Ретикулоциты (Reticulocytes)

№ 48 Железо сыворотки (Iron, serum; Fe)

№ 51 Ферритин (Ferritin)

№ 50 Трансферрин (Сидерофилин, Transferrin)

Процент (%) насыщения трансферрина железом

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это патология, развитие которой связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенной потери данного микроэлемента. В результате нарушается синтез гемоглобина и эритропоэз, развивается микроцитарная гипохромная анемия, возникают трофические расстройства в тканях.

ЖДА относится к самым распространенным заболеваниям в мире и стоит на первом месте по частоте встречаемости у женщин репродуктивного возраста. Наиболее подвержены анемии дети раннего возраста и беременные женщины. Железодефицитная анемия составляет приблизительно 80% от всех анемий.

Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструации, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. Для женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита считается кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолевых процессах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), геморрое и пр.). Недостаток железа может возникнуть и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при соблюдении веганской или вегетарианской диеты, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа при воспалительных заболеваниях кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет.

Дефицит железа развивается поэтапно. Когда потребность организма в железе и потери данного микроэлемента превышают объем его поступления с пищей, начинает расходоваться железо из депо, в результате чего развивается латентный (скрытый) дефицит – состояние, которое предшествует ЖДА и характеризуется истощением запасов железа в организме при нормальном уровне гемоглобина. Если на этой стадии не восполнить нехватку железа, возникает тканевый дефицит, проявляющийся нарушением ферментативной и дыхательной активности в тканях. На поздних стадиях дефицит железа оказывает отрицательное влияние на эритропоэз (процесс образования эритроцитов), что в конечном счете вызывает развитие ЖДА.

Из основных клинических проявлений для ЖДА характерны гипоксический и сидеропенический синдромы.

Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы:

• слабость, головную боль, головокружение;
• бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
• учащенное сердцебиение;
• шум в ушах;
• снижение аппетита;
• снижение работоспособности, концентрации внимания, плохую переносимость физических нагрузок, ухудшение памяти.

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов. Это, в свою очередь, ведет к изменению тканевого метаболизма. Прежде всего поражаются быстро обновляющиеся эпителиальные ткани: слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, кожа и ее производные. 

К признакам сидеропенического синдрома относят:

• сухость кожных покровов, пигментации («кофе с молоком»);
• деформация и изменения структуры ногтей (поперечная исчерченность, вогнутость, истончение, ломкость);
• ухудшение состояния волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, выпадение);
• ангулярный стоматит (заеды в уголках рта);
• ощущение жжения в языке.

При тяжелом дефиците железа могут возникать некоторые необычные симптомы: изменение вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам) и обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов). Возможно также развитие невротических реакций, неврастении, мышечной слабости, снижение общей толерантности к физической нагрузке. Метаболические изменения в миокарде, нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции также сопутствуют ЖДА. Кроме того, при ЖДА наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в различных формах хронического гастрита и синдрома нарушения всасывания в кишечнике.

Несмотря на многообразие клинических проявлений, большинство из них имеют низкую специфичность, что затрудняет уверенную диагностику ЖДА исключительно на их основе. Решающее значение в диагностике ЖДА имеют лабораторные исследования.

При подозрении на ЖДА, в дополнение к общему анализу крови, необходимо исследовать сывороточные показатели обмена железа – определить концентрацию железа в сыворотке крови, уровень трансферрина с расчетом процента его насыщения железом, а также содержание ферринина сыворотки для верификации наличия абсолютного дефицита железа.

Общий анализ крови позволяет провести оценку гематокрита, исследовать концентрацию эритроцитов в крови с определением эритроцитарных индексов, дающих возможность оценить среднее содержание гемоглобина и средний размер эритроцитов, что играет важную роль в диагностике ЖДА. 

При ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита, в сочетании со снижением среднего объема эритроцитов (МСV), а также среднего содержания гемоглобина в одной клетке (MCH) и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы, как и число ретикулоцитов. Ретикулоцитоз не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. 

Ретикулоциты – молодые эритроциты, вышедшие из костного мозга в кровяное русло. Их подсчет имеет значение для оценки активности эритропоэза. Количество ретикулоцитов отражает скорость продукции эритроцитов в костном мозге. 

Исследование уровня железа в сыворотке важно для скрининга и дифференциальной диагностики анемий. Показатель сывороточного железа в типичных случаях снижен, однако нормальное и даже повышенное значение не исключает диагноз ЖДА, поскольку уровень этого аналита подвержен колебаниям даже в течение суток. Всасывание железа, поступившего с пищей (например, с мясными продуктами), прием накануне исследования железосодержащих препаратов, предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитарной массы могут повлиять на уровень железа в сыворотке, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Значительно более надежно в оценке дефицита железа исследование ферритина.

Ферритин – это белок, в составе которого железо запасается в организме. Он содержится практически во всех органах и тканях. При нехватке железа организм использует его резервы из тканей. Концентрация ферритина, который в небольшом количестве присутствует и в сыворотке крови, пропорциональна общим запасам железа, доступным для синтеза гемоглобина. При дефиците железа уровень ферритина понижается еще до появления симптомов железодефицита, что позволяет вовремя диагностировать ЖДА. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина. Определение концентрации ферритина важно для дифференциальной диагностики ЖДА и анемии хронических заболеваний (анемии, сопровождающей хронические инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания), в основе которых лежит перераспределительный дефицит железа. Различать эти состояния важно для выбора правильной терапии. Низкий уровень ферритина высокоспецифичен для ЖДА. Однако диагностика ЖДА в смешанных ситуациях затрудняется тем, что воспаление, инфекция, хронические заболевания могут влиять на основные лабораторные показатели, обычно используемые для определения статуса железа (железо, трансферрин, ферритин). Уровень ферритина повышается при воспалении и многих хронических заболеваниях. И если при обычной ЖДА наблюдается снижение уровня как сывороточного железа, так и ферритина, то в ситуациях сочетания ЖДА и анемии хронических заболеваний или воспаления снижение уровня сывороточного железа может сочетаться с нормальным или повышенным уровнем ферритина. Поэтому для отдельных групп пациентов, в зависимости от основной патологии, при оценке вероятности наличия дефицита железа могут применяться более высокие пороги ферритина. Дополнительную информацию в такой ситуации дает показатель % насыщения трансферрина – при дефиците железа он снижен (см. также дополнительные тесты: растворимые рецепторы трансферрина, гепсидин).

Транферрин – белок плазмы крови, который осуществляет транспорт железа от места его всасывания (тонкая кишка) до основных мест использования или хранения (костный мозг, печень, селезенка). Железосвязывающая способность сыворотки представлена преимущественно трансферрином. Интенсивность синтеза трансферрина соотносится с общим запасом железа по принципу обратной связи: при истощении запасов железа синтез трансферрина усиливается, при повышении – замедляется. При ЖДА выработка трансферрина возрастает.

Процент (%) насыщения трансферрина железом – отношение концентрации железа сыворотки к максимальной железосвязывающей способности трансферрина сыворотки крови, выраженное в процентах. В норме этот показатель составляет около 30%, при недостаточном поступлении железа в организм он снижается. 

Пациентам, получающим лечение препаратами железа (ферротерапию), рекомендуется проводить контроль эффективности терапии путем мониторинга показателей гемограммы и сывороточных показателей обмена железа. Лечебный эффект препаратов железа, как правило, развивается довольно медленно. В зависимости от выраженности железодефицита лечение может продолжаться от 1 до 3 месяцев и более. Многие врачи сходятся во мнении, что терапия должна продолжаться в течение 4-6 месяцев, чтобы восполнить запасы железа и нормализовать уровень ферритина.

Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. Через 2-3 недели после начала приема пероральных форм железа необходимо провести контрольное исследование уровня гемоглобина, чтобы убедиться, что лечение идет успешно. 

По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.

№ 1595STFR Растворимые рецепторы трансферрина. Тест используют в дифференциальной диагностике ЖДА; это маркер функционального клеточного дефицита железа. При повышении потребности клеток (преимущественно эритроидных) в железе повышается количество рецепторов трансферрина, соответственно, возрастает и концентрация рТФР в крови. При избытке железа она снижается.

№ 1566 Гепсидин 25. Регулятор обмена железа (снижает поступление железа в плазму). Может применяться для дополнительной оценки статуса железа: при воспалении уровень гепсидина повышается (как один из механизмов антимикробной защиты), при ЖДА – снижается для обеспечения максимальной абсорбции железа.

№ 222 Эритропоэтин. Гормон, стимулирующий образование эритроцитов. Тест может применяться в сложных случаях для дифференциальной диагностики анемий и полицитемий.

№ 1618 Электрофорез гемоглобина позволяет оценить процентное соотношение основных нормальных фракций гемоглобина и выявить наличие аномальных форм; тест полезен для скрининга при подозрении на гемоглобинопатии, талассемии. Важно отметить, что микроцитарная гипохромная анемия является характерным морфологическим признаком β-талассемии, тяжелые формы которой ассоциируются с глубокой анемией и выраженными признаками перегрузки железом (повышенные показатели сывороточного ферритина и процента насыщения трансферрина железом, сниженные – трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)). 

Комплексное исследование включает показатели, которые обычно анализируют при подозрении на железодефицитную анемию (ЖДА). Тесты, входящие в состав профиля, позволяют исследовать количественный и качественный состав форменных элементов крови и биохимические показатели крови, что дает возможность оценить содержание железа в организме и обнаружить нехватку данного микроэлемента даже до появления клинических признаков железодефицита.

По окончании курса лечения препаратами железа для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.

Материал для исследования 

См. соответствующие тесты.

Метод определения 

См. соответствующие тесты.

Сроки исполнения

7 р. д.

Единицы измерения: см. соответствующие тесты. 

Референсные значения

См. соответствующие тесты.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д.

См. соответствующие тесты.

Основная литература

1. Ивакина С. Н. и др. Анализ применения железосодержащих лекарственных препаратов для лечения анемии в России //Profilakticheskaya Meditsina. – 2021. – Т. 24. – №. 4. 
2. Клинические рекомендации. Железодефицитная анемия – 2021-2022-2023 (09.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ. – 2021. 
3. Мубаракшина О. А. и др. Железодефицитная анемия и препараты железа в терапевтической практике //Фарматека. – 2020. – Т. 27. – №. 14. – С. 47-52. 
4. Braunstein E. M. Iron Deficiency Anemia (Anemia of Chronic Blood Loss; Chlorosis). – 2021.  
5. Cappellini M. D., Musallam K. M., Taher A. T. Iron deficiency anaemia revisited //Journal of internal medicine. – 2020. – Т. 287. – №. 2. – С. 153-170. 
6. Freeman A.M., Pandya N.K., Morando D.W. Anemia Screening. Review. Treasure Island (FL): Stat. Pearls Publishing, 2020.  
7. World Health Organization (WHO). Archived: Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. – 2021.